Drodzy Rodzice!

W trosce o dobro Państwa dzieci chcielibyśmy dostosować plan pracy świetlicy do Państwa potrzeb i oczekiwań, a w ofercie zajęć uwzględnić potrzeby i zainteresowania dzieci. W związku z tym prosimy o wypełnienie karty zgłoszenia dziecka do świetlicy w r. szk. 2015/2016 oraz wstępną informację, w jakich godzinach potrzebują Państwo zapewnienia dziecku opieki.

Znajdującą się poniżej kartę zgłoszenia oraz deklarację potrzeb można:

- skopiować do edytora tekstu wypełnić on-line i przesłać na adres: czernel6@wp.pl lub

- skopiować do edytora tekstu, wydrukować dwustronnie, wypełnić i oddać w sekretariacie szkoły.

Deklaracja potrzeb

 Jestem zainteresowana/y zapewnieniem mojemu dziecku................................................... uczniowi klasy ........... opieki w świetlicy szkolnej przed lekcjami od godz. ............., po lekcjach do godziny.......................

Podpis Rodzica

..........................

KARTA UCZESTNIKA ŚWIETLICY w roku szkolnym  2015/2016

I. Podstawowe dane informacyjne:

1. Nazwisko i imię dziecka: .....................................................
2. Nazwisko (nazwiska) i imiona rodziców /prawnych opiekunów/

.................................       ..............................

1. Data urodzenia dziecka: .................. PESEL………………………..
2. Klasa.....................
3. Miejsce zamieszkania: .........................................................
4. Numery telefonów:

Matka: ...........................            Ojciec:  ...........................

II. Powód zapisania dziecka do świetlicy (właściwe podkreślić):

- obydwoje rodzice/ opiekunowie pracują

- jeden (obydwoje) z rodziców/ opiekunów nie pracuje, ale nie są w stanie w tym czasie zapewnić dziecku opieki

- dziecko dojeżdża autobusem szkolnym

- inny (jaki?)…………………………………

III. Informacje dotyczące przebywania dziecka w świetlicy:

Proszę o podanie w jakie dni tygodnia i w jakich godzinach dziecko będzie oczekiwało              w świetlicy szkolnej *

*tabela powinna zostać uzupełniona w pierwszym tygodniu września

IV. Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy:

1. OŚWIADCZENIE  O  ODBIERANIU  DZIECKA  ZE  ŚWIETLICY: (właściwe podkreślić)

a)     Oświadczamy, że będziemy tylko i wyłącznie osobiście odbierać własne dziecko ze świetlicy.

  ...........................                 ...........................

                    podpis matki                                                                    podpis ojca

b)    Dziecko wraca do domu autobusem szkolnym.

2. UPOWAŻNIENIE DO SAMODZIELNEGO OPUSZCZANIA ŚWIETLICY:

Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczenie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej i ponosimy wówczas za nie pełną odpowiedzialność.

  ...........................                 ...........................

                    podpis matki                                                                    podpis ojca

1. Osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka ze świetlicy:

 (proszę podać imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa)

.......................................................................

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę.

  ...........................                 ...........................

                    podpis matki                                                                    podpis ojca

V. Informacje dotyczące dziecka

a)    Zachowanie (np. spokojne, płaczliwe, nieśmiałe, agresywne, nerwowe itp.)

b)   Zainteresowania

c)    Stan zdrowia dziecka (choroby, zażywane na stałe leki itp.)

d)   Inne informacje o dziecku ważne podczas jego pobytu w świetlicy szkolnej (na co szczególnie należy zwrócić uwagę)

Anna Czernel- wychowawca świetlicy